سايت شوراي هماهنگي پزشکان عمومي گيلان

خانه| نشريه  |درباره ما|درباره ما| ارتباط | 











ترجمه: دكتر قلي آذريان

تشخیص شما چیست؟
Ches tightness and mediastinal widening


یک زن هفتاد وپنج ساله به علت ابتلا به مرحله چهارم آدنوکارسینومای ریه برای شیمی درمانی ودرمان آنمی به بیمارستان مراجعه می کند ازطریق کاتتری که درسمت چپ جدار قفسه سینه ((chest وی نصب گردیده بود یک واحد خون  (Packed red cells ) تزریق گردید. یک ساعت بعداز شروع ترانسفوزیون بیمار احساس تنگی نفس نموده وازدرد پشت جناغ( استرنوم) همراه با احساس سنگینی در این ناحیه شکایت می کند. بلافاصله ترانسفوزیون قطع می شود .
 درمعاینه بالینی، بیمار دراین لحظه رنگ پریده بنظر می رسید. فشار خون وی طبیعی ولی تاکی پنه مشهود بود ودرصد اشباع اکسیژن خون شریانی وی نیز90 درصد گزارش شد. درسمع قلب وریه غیر از علایم انفیلتراسیون ریوی ناشی از وجود تومور، نکته قابل ملاحظه دیگری مشاهده  نشد. دررادیوگرافی از قفسه سینه (chest ) ومقایسه آن با رادیوگرافی سه هفته قبل عریض شدن مدیاستن قابل مشاهده بود. مقدارآنزیمهای قلبی طبیعی ولی مقدارهموگلوبین خون از89 گرم درلیتر به 63 گرم درلیتر کاهش یافته بود. درECG فیبریلاسیون دهلیزی وجود داشت ولی تغییرات درقطعه STوموجTویا علایمStrain  قلب راست دیده نمی شد وضمناً سابقه پر فشاری خون یا سایر بیماریهای قلبی وعروقی نیز دربیمار وجود نداشت.
 
                        
سمت چپ : راديوگرافي ريه زن 75 ساله با مرحله چهارم آدنو کارسينوماي ريه که سه هفته قبل از انتقال خون وراديو گرافي سمت راست که درآن عريض شدن مدياستن ديده مي شود.این کلیشه يک ساعت بعد از قطع انتقال خون گرفته شده است.





تشخیص شما چیست؟
 1- Aortic dissection
2- Transfusion- related lung  Injury 
3- Mediastinal hematoma                 
4- Pulmonary embolism
5- Acute coronary syndrome

اقدام بعدی شما چیست؟
1- انجام  CT scan بطور اورژانس از ریه
2- مصرف هپارین
 3- تجویز کورتیکواستروئید
 4- انجام نمونه برداری از طریق زیر جلدی از مدیاستن
5- صبر کردن ومنتظر ماندن
     
       بحث: پاسخ درست گزینه 3 است. هماتوم مدیاستن که از عوارض کاتترجاگذاری شده در جدارchest است واکثراً درمواقعی که کاتتر بطریقی باعث آسیب دیواره ورید شود این اتفاق رخ میدهد  وبهترین اقدام بعدی نیز انجامscan  CT بصورت اورژا نس ا ست .این تشخیص با بسیاری از یافته های غیراختصاصی دیگر از جمله زمان بروز علایم دربیمار ، فشارخون طبیعی وی، عریض شدن مدیاستن بهمراه کیفیت دردی که دروی بروز کرد و همچنین کم بودن مقدار هموگلوبین که با انجام CTاسکن ازchest  بيمارو وجود هماتوم تایید گردید. نوک کاتتر که به اشتباه بجای قرارگرفتن دردرون مجرا ی رگ در دیواره ورید براکیوسفالیک چپ برای مدتی باقی مانده بود سبب ایجاد اروزیون گردیده و این ناحیه با افزایش فشار متعاقب تزریق خون پاره شده و ایجاد هماتوم کرده بود.
هماتوم مدیاستن اغلب در اثر تروما های بلا نت chest و پارگی آنوریسم آئورت ایجاد میشود و در موارد نادری هم بعنوان عارضه کا تتر ورید مرکزی که معمولا در هفته اول بعد از گذا شتن کاتتر بروز می کند دیده می شود.
بیماران اغلب با شروع تنگی نفس ناگهانی یا درد جدار سینه مراجعه می کنند و در رادیو گرافی از قفسه صدری عریض شدن مدیاستن و پلورال افیوژن یک یا دو طرفه اغلب وجود دارد جا گیری درست کاتتر در درون ورید را می توان با انجام رادیوگرافی از سینه از همان ابتدا مشخص کرد و اگر نوک کاتتر درست در درون ورید براکیوسفالیک چپ قرار گرفته باشد کاتتر با ورید Superior vena cava موازی است.در بیمار مورد نظردر رادیوگرافی که سه هفته قبل از مراجعه از chest وی بعمل آمده بود مشخص بود که کاتتر به دیواره ورید چسبیده است.
تشخیص افتراقی:اگر چه Aortic dissection درتشخیص اقتراقی بیماری این  بیمار مورد نظر قرارمی گیرد لیکن عریض شدن حاد مدیاستن برای این عارضه اختصاصی نیست و بیماران مبتلا به آن اغلب از دردی حاد شبیه به فرو کردن کارد به جدار سینه شکایت می کنند که در این بیمار وجود نداشت بعلاوه در حدود 70 درصد موارد در بیماران مبتلا به Aortic dissection سابقه پرفشاری خون وجود داردکه چنین سابقه ای نیز دراین بیمار وجود نداشت سایر علائم شایع ولی غیر اختصاصی Aortic dissection مثل کاهش نبض پریفرال و سوفل نارسایی آئورت نیزدراین بیمار دیده نمی شد. علائم آسیب حاد ریه ناشی از انتقال خون معمولاً بصورت تنگی نفس،سرفه،تب،کاهش فشار خون و گاهی خلط کف آلود بروز می کند و بطور تیپیک در طی چند ساعت اول انتقال خون عارض می شود. اگر چه زمان وقوع علائم در بیمار مورد نظر با آسیب حاد ریه ناشی از ترانسفوزیون مطابقت دارد ولی در رادیوگرافی ریه نبودن انفیلترسیون آلوئولارو بینابینی در ریه ها از این تشخیص حمایت نمی کند. بعلت طبیعی بودن آنزیمهای قلبی و همچنین EKG نرمال،سندرم عروق کرونر حاد برای این بیمار مطرح نیست .عریض شدن مدیاستن موجود در این بیمار امکان وجود آمبولی ریه را مطرح نمی کند و CT اسکن که در آن مدیاستن بهتر قابل رویت است وجود آمبولی ریه را رد می کند.
Canadian Medical  Associationمنبع:    
   July  29   2008
             

ترجمه: دکتر محمد قلی اذریان،رئیس انجمن پزشکان عمومی رودسر وکلاچای



زير نظر هيئت رييسه شوراي هماهنگي پزشکان عمومي گيلان

نشر مطالب مندرج در سايت pezeshkanomoomigilan.ir با ذکر نشاني سايت آزاد است.

version 2.0 Site Designer & dataBase creator: alirezatayari@gmail.com visitor: 1173077

 

Locations of visitors to this page