سايت شوراي هماهنگي پزشکان عمومي گيلان

خانه| نشريه  |درباره ما|درباره ما| ارتباط | 


مقاله علمي















دکتر میرنظام میرچرخچیان

Esophageal  Atresia  &
Tracheo Esophageal fistula
آترزی مری

مقدمه

آترزی Atresia به معنی فقدان مادرزادی یا انسداد یک منفذ طبیعی بدن و یا یک ساختمان لوله ای است (Dorland s dictionary) چگونگی تشکیل آترزی مری بخوبی روشن نیست.
رویان شناسی: در رویان 4 هفته ای از بخش شکمی پیشین روده (forgut)، جوانه تنفسی یا دیورتیکول نای ظاهرمی شود این دیورتیکول بتدریج از قسمت پیشین روده بوسیله پرده ای بنام دیواره ی مری و نای  Esophagotracheal septum  جدا می شود. ( شکل 1)
بعدا جوانه تنفسی به دو بخش تقسیم و جوانه های ششی را تشکیل می دهد.
هر گونه انحراف از این راستا منجر به اشکال مختلفی از آترزی مری و فیستول مری و نای می گردد  (شکل 2)
شیوع آترزی مری  در حدود یک در 2500تا 3000 تولد زنده است.
50درصد موارد همراه با مالفورماسیون دیگر است مثل آنومالی های قلبی آنورکتال، مهره ها، کلیه ها و اندام ها.
میزان شیوع آترزی مری در پسرها اندکی بیشتر از دخترهاست.
اشکال مختلفی از فیستول و اترزی مری وجود دارد ولی 85 تا 90درصد موارد شکل شایع آن یعنی بن بست فوقانی مری و فیستول دیستال مری به نای است. سایر اشکال نادر است.
آیا پیش از تولد تشخیص داده می شود؟
بله عموماً با سونوگرافی در ماههای آخر حاملگی وجود پلی هیدرآمنیوس و یا عدم وجود حباب معده حدس آنرا ایجاد می کند.
علائم بالینی : در اولین ساعات زندگی نوزاد علائمی بروز می کند که شک آترزی مری را موجب می شود، ترشح بزاق فراوان  excessive salivation، دیسترس تنفسی ، سیانوز و سرفه و برگرداندن در صورت تغذیه با شیر از آن جمله است.
تشخیص: بعد از شک به تشخیص آترزی یک لوله معده از راه دهان یا بینی وارد کرده و یک عکس ساده ریه و شکم گرفته می شود.
پیچ خوردن لوله معده در پاچ  فوقانی مری وجود آترزی مری را تائید می کند. وجود پرهوائی بخصوص در معده وجود فیستول دیستال مری به نای را مشخص می کند (شکل 3)
اگر سوند در گردن پیچ بخورد و یا هوائی در دستگاه گوارش و شکم دیده نشود احتمال اترزی مری بدون فیستول مطرح است.

اقدامات درمانی اولیه پیش از عمل:
نوزاد مبتلا به آترزی مری باید در ICU نوزادان تحت مراقبت باشد سر بیمار کمی بالا و به یکطرف برگردد و مرتب دهان وی ساکشن شود. بهیچ وجه روی شکم فشار داده نشود ( ممکن است محتوی معده از راه فیستول به ریه بر گردد و پنومونی شیمیائی ایجاد کند).
رگ مطمئن داشته باشد و آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک بگیرد.
بررسی های لازم قبل از عمل جراحی مری:
چند عامل در پیش آگهی نوزاد بسیار موثر است الف – وزن نوزاد ب – آنومالی های قلبی  ج – وضعیت ریه
در مدت کوتاهی 24تا48ساعت بعد از تولد تمام بررسی های لازم باید بعمل آید اکوکاردیوگرافی ضروری است هر اقدام درمانی برای قلب، مثل دارو یا حتی گذاشتن شنت (جراحی) و...  باید انجام شود.
در مورد نوزادان پرماچور که وضعیت تنفسی خوبی ندارند باید لوله تراشه گذاشته شود و به دستگاه ونتیلاتور وصل شود و کمک تنفسی داشته باشد. بهتر است لوله تراشه در قسمتی گذاشته شود که فیستول را عملا غیر فعال کند مطابق شکل 3 و بعد
Gentle  low  pressure  ventilation   با مراقبت ویژه بعمل آید.
با تمهیدات انجام شده در اولین فرصت 24 تا 48ساعت بعد از تولد نوزاد برای عمل جراحی (بستن فیستول و آناستموز مری) آماده می گردد.
عمل جراحی با انسزیون پوسترولاترال طرف راست توراکس انجام می شود در این عمل سعی می گردد پلور باز نشود، رتروپلورال دایسکشن انجام می شود و عملیات در مدیاستین خلفی صورت می گیرد (شکل 4 و 5). ابتدا فیستول دیستال مری به نای قطع و بسته می شود و سپس دو انتهای مری بهم نزدیک و آناستموز می گردد.
اولین بار در سال 1941 عمل جراحی آترزی مری در دانشگاه میشیگان توسط آقای  Cameron  Haight در یک دختر 12 روزه انجام شد که زنده ماند و رشد کرد . قبل از این عمل بسیاری موارد جراحی آترزی مری با شکست مواجه شده بود.
عمل جراحی رتروپلورال این مزیت را دارد که از ایجاد آمپیم جلوگیری می کند اگر نشت آناستموز وجود داشته باشد ترشحات وارد فضای پلورال نمی گردد بطور کلی عمل جراحی مری پرخطر و عوارض مهمی دارد:
نشت آناستموز (10درصد)، تنگی آناستموز (15درصد) ، عود فیستول (6-10درصد) از عوارض زودرس است.
از عوارض دیررس آن رفلاکس معده به مری (شایع است) تراکئومالاسی (10- 20) و ... است.
Refcrecs:
Pediatric    surgery:
Ashcraft
                        Pediatric    surgery:
Raritch

دکتر میرنظام میرچرخچیان
متخصص جراحی عمومی و فوق تخصص جراحی اطفال
عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد اسلامی – واحد رشت
نشانی – چهارراه میکائیل ، ساختمان پزشکان صدرا، واحد 2،
تلفن: 3234494- 0131


زير نظر هيئت رييسه شوراي هماهنگي پزشکان عمومي گيلان

نشر مطالب مندرج در سايت pezeshkanomoomigilan.ir با ذکر نشاني سايت آزاد است.

version 2.0 Site Designer & dataBase creator: alirezatayari@gmail.com visitor: 1251494

 

Locations of visitors to this page