نگاهي مجدد به «طرح بيمه روستائيان و عشاير»
1ـ طرح «خودساخته»، بي پايه و كارشناسي نشده «دكتر
پزشكيان» وزير سابق وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشكي
زير عنوان «طرح بيمه روستائيان و عشاير» كه متاسفانه
برخي به عمد و برخي از روي ناداني اساميشريف و مقبول
«پزشك خانواده»، «طرح ارجاع»، «طرح سطح بندي خدمات
درماني» را كه از آرزوها و اهداف استراتژيك انجمن
پزشكان عموميايران بوده است بر آن نهادهاند، طرحي
غيرقابل اجرا، ويرانگر و محكوم به شكست است!... و اين
نه فقط به خاطر آن هفتادوپنج ايرادي است كه دكتر باقري
لنكراني در آغاز وزارتش براي آن ميديد بلكه به اين
دليل كليدي است كه در طرح «دكتر پزشكيان» مقوله مهم
«بهداشت» كشوركه از طريق تأسيس شبكههاي بهداشتي ـ
درماني دولتي (با رويكرد عمدتا بهداشتي) در اقصي نقاط
روستاها و قلب شهرها به جايگاهي خوب و در خور توجه دست
يافته بود، درگير مقوله «درمان» كشور شده است.
به گمان ما «درمان» اگرچه مقولهاي بسيار نزديك و
تنگاتنگ با مقوله «بهداشت» است اما خود موضوعي متمايز
و دربردارنده مسائل و مشكلاتي كاملا متفاوت است.
2ـ سرباركردن مشكلات سطح بندي «خدمات درماني» به
شبكههاي بهداشتي روستاها و شهرها نه تنها مشكلات «سطح
بندي درمان» را برطرف نخواهد كرد بلكه در آيندهاي نه
چندان دور موجب لطمه خوردن به مقوله «بهداشت» و ارائه
خدمات بهداشتي از قبيل تامين آب و فاضلاب بهداشتي،
واكسيناسيون عمومي، تشكيل پروندههاي بهداشتي براي
كودكان و مراقبت از مقوله رشد اطفال و... خواهد شد.
3ـ ما بارها اعلام كردهايم و باز هم اعلام ميكنيم كه
انجمن پزشكان عموميايران و از جمله شوراي هماهنگي
انجمنهاي پزشكان عموميگيلان و همه فعالين صنفي آگاه
و دلسوز كشور نه تنها هرگز مخالف سطح بندي خدمات
درماني يا «طرح پزشك خانواده نبوده» و نيستند بلكه خود
همواره در پي اجراي صحيح و علميآن بوده و آنرا از
همان آغاز تشكيل انجمن خود از جمله اهداف و شعارهاي
استراتژيك خود قرار دادهاند.
آنچه ما با آن مخالفيم يك كاسه كردن دو مقوله نزديك
اما ناهمگون «بهداشت» و «درمان» است. كه هم اكنون«در
طرح خود ساخته دكتر پزشكيان» در حال اجراست و چنين
چيزي حتي تا يكماه پيش از روي كار آمدن دكتر پزشكيان
به ذهن هيچ كارشناسي خطور نكرده و در هيچ طرح
پيشنهاديي تحت عنوان «پزشك خانواده» از دوره مرحوم
«دكتر سامي» تا روي كار آمدن دكتر پزشكيان عنوان نشده
است.
4ـ ما ميگوئيم ميبايد شبكههاي بهداشتي و خانههاي
بهداشت در سطح كشور را كه بسيار خوب مستقر شدهاند
موجب ارتقاء سطح بهداشت كشورمان گرديدهاند به همين
شكل و تحت نظر يك پزشك مسئول خانه بهداشت حفظ كرد و
حتي گسترشش داد اما فقط براي ارائه «خدمات تعريف شده
بهداشتي» ونه «بهداشتيـ درماني»!
براي بهبود عملكرد اين شبكهها هم ما معتقديم حتي
ميبايد مانع ويزيت همان تعداد بيماران (داراي كارت
بيمه روستائي ) شد كه پزشكان مسئول اين خانههاي
بهداشت قبلا ناگزير بودند آنان را ويزيت كنند. (دست كم
در روستاها و مناطقي كه پزشكان عموميمطب دارحضور
دارند ) و درمان را چه در روستاها و چه در شهرهاي زير
بيست هزار نفر و چه در شهرهاي بزرگ ميبايد به پزشكان
عموميخصوصي سپرد و اولين سطح درمان را با عقد قرار
داد سازمان خدمات درماني با اين مطبها آغاز كرد...! و
البته براي هر مطب سقفي قائل شد، به بيماران تا حد
زيادي (تا زمانيكه سقف مثلا دو هزار نفري يك پزشك پر
نشده است) فرصت انتخاب پزشك معالج خود را داد، در
توزيع مناسب پزشكان عمومياز طريق اعلام نياز سازمان
خدمات درماني در روستاها و در محلات مختلف شهرها نقش
ايفا كرد... آنگاه پزشكان عموميطرف قرارداد را ملزم
به تشكيل پرونده درماني براي هر بيمار تحت پوشش خود
كرد وسطح دوم درمان را از طريق عقد قرار داد با
متخصصين نزديك به پزشكان عموميمستقر در روستاها و
محلات آغاز كرد و با اعلام نياز، موجب شد كه پزشكان
متخصص در هر رشته نيز بجاي تجمع در يك نقطه پرترافيك
شهر در خيابانها و محلات مختلف و حاشيه شهرها و
بخشها توزيع شوند و سطح سوم درمان نيز به همين
ترتيب...
5ـ به گمان ما تنها و تنها در سايه فوائد چنين طرحي
است كه بسياري از مشكلات بهداشتي و درماني كشورمان كه
اهم آنها ذيلا ذكر ميشود برطرف ميگردد:
الف: سطح بهداشت در كشور بيش از پيش ارتقاء مييابد
زيرا پزشكان مسئول خانههاي بهداشت دست كم در 80٪ از
روستاهاي كشور كه پزشكان عموميمطب دار حضور دارند
ديگر درگير مقوله درمان نخواهند بود و ميتوانند يكسره
به مقولهٔ بهداشت بپردازند.
2ـ نه تنها پزشكان عموميمطب دارفعلي در روستاها ( كه
برخي سابقه بيست و سي ساله در روستاها دارند و در طرح
دكتر پزشكيان ناديده شده و دور زده شدهاند) بي كار
نميشوند، بلكه پزشكان جوان جديدي از طريق اعلام نياز
سازمان خدمات درماني در همان روستاها و يا روستاهاي
دورافتاده ترمشغول به كار خواهند شد و به اين طريق چه
بسا مقولهاي تحت عنوان پزشكان عموميبيكاردر آينده
نداشته باشيم.
3ـ از طريق اعطا اختيارات لازم به بيماران در انتخاب
«پزشك خانواده خود» (كه پس از گذشت هر يك سال شمسي در
صورت درخواست خود بيماربتوان پزشك معالج او را تعويض
كرد و پرونده وي را از پزشك قبلي به پزشك جديد ارجاع
داد) موجب ايجاد يك نوع رقابت مثبت ميان پزشكان
عمومياز طريق بالا بردن سطح كيفي اطلاعات پزشكي آنان
و ارائه خدمات درماني به مردم شد.
4ـ موجب قطع دخالت درمانگاههاي خيريّه،فرهنگيان،
تامين اجتماعي، جانبازان و... در امر مهم درمان كشور
شد، به گونه اي كه آنان از اين پس ناگزير شوند فقط به
نيازهاي ديگر(غير درماني) مردم واقعا نيازمند تحت پوشش
خود بپردازند نه اينكه همانند رقيبي (در رقابتي
ناعادلانه ) از طريق تقليل حق ويزيتها و نرخ شكنيها
موجب آشفتگي در اقتصاد درمان شوند.
5ـ رديف بودجه سالانه سازمان خدمات درماني در تبصرهٔ
بودجه كشور را به امر«درمان» و رديف بودجه بهداشت را
به وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشكي اختصاص داد و...
البته بديهي است كه اين طرح(طرحي كه مورد قبول انجمن
پزشكان عموميايران است) نيز خالي از اشكالات جزئي
نخواهد بود كه به نظر ما طي چند نشست كارشناسانه بر
طرف خواهد شد.مثلا اينكه ميبايد با پيش بيني ساز و
كاري مناسب مكانيسميرا ايجاد كرد كه يك نسخه از
«پروندههاي بهداشتي» افراد تحت پوشش هر پزشك در «خانه
بهداشت» هر ساله در اختيار «پزشك خانواده» مسئول درمان
آنان قرار گيرد. و يا بيماراني كه به دليل قرار گرفتن
در معرض بيمارهائي مثل «هاري»، «كزاز»... و نياز به
انجام واكسيناسيون و پيگيري بهداشتي بيشتر دارند از
سوي پزشك معالج خانواده به اين مراكز بهداشتي معرفي
شوند.
براي هماهنگ سازي هر چه بيشتر مقوله درمان و بهداشت
جلسات و سمينارهاي منطقهاي مشترك ميان پزشكان خانواده
مسئول درمان و پزشكان مسئول مراكز بهداشتي (تحت نظارت
مشترك وزارت بهداشت وسازمان درماني) در هر منطقه
گذاشت.
6ـ شايان ذكر اينكه اين اهداف استراتژيك و راهبردي ما
اصلا تازه نيست و موضوع آن بارها و بارها پس ازپيروزي
انقلاب و روي كارآمدن جمهوري اسلاميايران توسط
كارشناسان مختلف مورد بررسي و تكميل قرار گرفته و حتي
يكبار در سال 1374 در مجلس شوراي اسلاميايران اصول آن
ذيل عنوان ماده 10 قانون بيمه همگاني به تصويب رسيده
است و انجمن پزشكان عموميايران و از جمله شوراي
هماهنگي پزشكان عموميگيلان همواره مدافع آن بوده است
اما متاسفانه برخي همكاران جوان تر كه به خود زحمت
تحقيق بيشتر در پيشينه «مقوله درمان» و «مقوله بهداشت»
اين كشور را نميدهند، در مطبوعات به خصوص صنفي خصوصي
و دولتي استان گيلان، ما و انجمن پزشكان عموميايران
را متهم به نداشتن استراتژي مشخص و راه بردي
(استراترژيك) در اين زمينه ميكنند وبا اين بهانه
جوئيها ظاهرا درصدد هم آوائي با وزارت بهداشت و تدوين
برنامهاي غير اصولي و پرسش برانگيز هستند. كه فقط
نوعي سهم خواهي به نظر ميرسد زيرا فقط شماري اندك
از«پزشكان درمانگاهدار» از آن سود ميبرند.
دراستراتژي جديد اين دوستان تنها چيزي كه جلوهگري
ميكند و تنها له شدن و بيكار شدن باز هم هرچه بيشتر
پزشك منفرد مطبدارو مطبهاي شبانهروزي در روستاها و
شهرها هستند.
اين دوستان ميگويند: دولت در هر صورت مصمم است كه اين
طرح «طرح دكتر پزشكيان» را در سطح كشور اجرا كند و كسي
هم نميتواند جلودارآن باشد!
حال كه اين گونه است بيائيم تا اين طرح درستتر(!) و
منصفانهتر(!)اجرا شود!
اين همكاران كه غالبا خود در مراكز روستائي و به ويژه
بخشها و شهرهاي زير بيست هزارنفر«درمانگاه» و نه
«مطب روزانه» و «مطبهاي شبانهروزي» دارند بي توجه
به اثرات ويرانگر طرح دكتر پزشكيان كه مهمترين آن
ادغام مقوله «بهداشت» و «مقوله درمان» است و بي توجه
به بي كار شدن صدها پزشك عموميمطب دار در روستاها
دريك هم آوائي سود جويانه و سياستمدارانه با اندك
پزشكان جواني كه جذب اين طرح شدهاند (كه البته در طرح
پيشنهادي انجمن پزشكان عموميايران نيزدر آينده بيكار
نخواهند شد ميگويند كه سازمان خدمات درماني ميبايد
در كنار عقد قرار داد با مراكز بهداشتي درماني دولتي
با آن تعداد مراكز خصوصي هم كه قادر به اجراي اين طرح
(" بستههاي درماني" طرح دكتر پزشكيان) هستند يعني
«درمانگاهها» (و نه حتي مطبهاي شبانهروزي) نيز قرار
داد ببندد.
و جالب تر و غير مسئولانه تر اينكه اين دوستان معتقدند
همين طرح ميتواند در شهرهاي بالاي بيست هزارنفر نيز
اجرا شود و لابد طرف قرار داد سازمان خدمات درماني
نيزنه مطبهاي پزشكي مستقل و شبانهروزي بلكه
درمانگاههائي خواهند بود كه بتوانند همانند
درمانگاههاي دولتي در شهرهاي زير بيست هزارنفر
بستههاي درمانيـ بهداشتي دكتر پزشكيان را به اجرا
بگذارند.
همانگونه كه گفته شد در تئوري نا سنجيده اين دوستان
جايگاه و سرنوشت مطبهاي خصوصي روزانه شهرها و مطبهاي
شبانهروزي كه بر اساس انفكاك مقوله درمان از مقوله
بهداشت در گذشته (كه روي كرد و سياست اصلي و هميشگي
همه وزراي بهداشت و درمان و آموزش پزشكي ـ چه پيش وچه
پس از انقلاب اسلاميـ تا پيش از دكتر پزشكيان و دكتر
باقري لنكراني بوده است...) پيش بيني نشده است و اينكه
اگر چنين رخدادي روي دهد در آيندهاي نزديك صدها پزشك
عموميمطبدارديگر كه با اين سياست گذاريها سازمان
دهي شده و مشغول به كارند، و حتي پزشكان متخصص، بيكار
خواهند شد.
و اما كلام آخرما با مسئولين وزارت بهداشت، درمان و
آموزش پزشكي! دوستان عزيز به گمان ما اگر ادغام مقوله
«آموزش پزشكي» با «درمان» در كشورمان تاكنون موجب
مشكلات بسياري شده است. نگذاريد لااقل مقوله «درمان»
در مقوله بهداشت ادغام شود، چون هر دو مقوله لطمه
خواهند خورد و از تركش اين لطمات نه تنها بسياري از
پزشكان سطح اول درمان از جمله پزشكان عموميشاغل در
روستاها صدمات جدي خواهند ديد. بلكه هم مقولهٔ بهداشت
و هم مقوله درمان صدمه خواهند خورد و بازنده اصلي اين
گونه طرحهاي نسنجيده و غيرعلميمردم عزيز ميهنمان به
ويژه در روستاها خواهند بود.
سردبير
شوراي هماهنگي پزشکان عمومي گيلان
سخن
سردبير