دكترعلي اصغروطن دوست
احياي قلبي ريوي
CARDIOPULMUNARY RESUSCITATION (CPR)
((CPR
تعريف: ايست قلبي به فقدان يا انقباض ناكافي بطني گفته ميشود
كه بلافاصله منجر به نارسائي گردش خون سيستميك ميشود.
يافتههاي عمده باليني شامل از دست دادن هشياري و تنفس سطحي
سريع كه بسرعت به آپنه منتهي ميشود و هيپوتانسيون عميق شرياني
همراه با نبضهاي غير قابل لمس در عروق اصلي و فقدان صداي قلبي.
درعرض چند دقيقه هيپوكسمي شرياني منجر به سيانوز پيشرونده و
فقدان رفلكس نوري مردمك ميشود (مردمك ديلاته).
ايست قلبي يك اورژانس پزشكي است كه مقدم بر ديگر اورژانسها
بجز خونريزي خارجي است كه بايد بطور همزمان كنترل شود.
تكنيكهاي CPR
در فرد غير هشياروضعيت تنفس و گردش خون بايد به سرعت تعيين
شود. يك بررسي سيستميك در كوتاهترين زمان ممكن بايد بكار رود و
و تنها چند ثانيه بين تشخيص ومداخله درماني ميبايد طي شود.
نتيجه موفقيت آميز مستقيما وابستگي به سرعت كفايت وبكار بردن
صحيح روش (احياء)
دارد. زيرا انوكسي بافتي بيش از چهارالي شش دقيقه منجربه
ضايعات غير قابل برگشت مغزي و مرگ ميگردد.
پيش آگاهي CPRدر افراد مختلف با توجه به سن، علت ايست قلبي و
وضعيت باليني افراد متفاوت است.
بنا براينCPR بايد ادامه يابد تا زمانيكه وضعيت قلبي-ريوي
تثبيت شود يا مرگ بيمار ثابت شود و يا فرد احياء كننده CPR
دچار خستگي مفرط گردد.
بدنبال هيپوترمي شديد يا فرورفتن در آب سرد احيا به مدت طولاني
تري (تا زمان گرم شدن بدن) ميبايد ادامه يابد زيرا بيمار بعد
از سه ساعت احياء هم بهبود يافته اند.
BASIC LIFE SUPPORT
(BLS)& ADVANCED
CARDIAC LIFE
SUPPORT(ACLS)
كوشش براي احيا به دو بخش تقسيم ميشود BLSكه بلافاصله در
دسترس است و ACLS كه شامل درمان داروئي و مانيتورينگ قلبي و
سايرتكنيكها است.
هدف BLS فراهم كردن ونتيلاسيون و پرفيوژن اورژانس است بنا
براين پس ازاثبات عدم پاسخ دهي قرباني، احياء كننده بايد
درخواست كمك كند و زمان صحيح ايست قلبي را يادداشت و وضعيت
قرباني را به صورت افقي درروي سطح سخت قرار دهد وسپس سه مرحله
ABC
(AIRWAY-BREATHING-CIRCULATION) كه شامل BLSاست را به سرعت و
به ترتيب اجرا كند.
اگرريتم قلبي بيمارمونيتور VFايجاد شود يك ضربه به قفسه
سينهPERICORDIAL THUMB با مشت گره كرده از 10 تا 30 سانتي متري
بالاي استرنوم محكم فرود آورده ميشود.
BLS وACL بايد فورا انجام شود. در يك بيمار با ايست قلبي بدون
مونيتورينگ تا زمان در دسترس بودن ACLS بايد BLS اجرا شود.
باز كردن راه هوائي A
AIRWAY
در BLS و ACLSباز كردن راه هوائي اولين اولويت در بي كفايتي
تنفسي كه با تنفس صدادار خود را اشكارميكند ميباشد.
گاهي اوقات باز كردن راه هوائي تمام اقدام مورد نياز براي
برقراري تنفس و گردش خون ميباشد و در اين صورت ماساژ قلبي مور
نياز نيست.
در فرد غير هشيار عضلات زبان و گردن شل ميباشد و قادر نيست
زبان را از قسمت خلفي حلق دور نگهدارد و راه هوائي هيپو فارنكس
را مسدود ميكند. اين وضعيت با فلكسيون گردن تشديد ميشود. از
طرف ديگر كشش گردن به سمت عقب باعث كشش عناصر قدامي گردن
ميشود وموجب دور ماندن زبان از ديواره خلفي حنجره ميگردد.
از آنجائي كه حركات گردن به تنهائي كافي نيست از سه مانور
استفاده ميكنيم:
1) سرپائين و چانه به بالا: با بردن سر به عقب و نگه داشتن
انگشت دست دوم زير مانديبل چانه را به صورت عمودي به بالا
ميبريم تا دندانها به سطح هم برسند ولي دهان بسته نشود.
2) سرپائين، گردن بالا : با قرار دادن يك دست بر پيشاني قرباني
و بلند كردن گردن به صورت مستقيم به بالا در حالي كه سر را به
عقب ميرانيم.
هردوحالت اول و دوم دهان را به سرعت باز ميكند وقتي كه مانور
اول ناموفق باشد از مانور دوم استفاده ميشود.
3)اگرهردومانور ناموفق باشد يا در صورتيكه بيمار تنفس
صدادارخود بخود دارد كه ناشي ازانسداد نسبي راه هوايي است
استفاده از راه هوايي مصنوعي (Mandibular jaw thrust) باعث
جابجايي بيشتر زبان و ساختمان گردن ميكند.
اين سه مانور باز كردن راه هوايي شامل پايين اوردن سر به عقب
وجابجايي فك پايين به جلو و باز كردن دهان ميباشد.
برداشتن دندان مصنوعي ممكن است تنفس دهان به دهان را با مشكل
بيشتر مواجه كند لذا نبايد انها را خارج كرد مگر اينكه تلاش
براي باز كردن راه هوايي با روش فوق ناموفق باشد.
حركت به عقب وپايين گردن در حضور ضايعات گردن مطلقا ممنوع
ميباشد. اگر احتمال ضايعات گردن وجود داشته باشد از راه هوايي
تغيير يافته Modified jaw thrust)) ميتوان استفاده كرد و سر
وگردن در وضعيت خنثي قرار داده ميشود فك تحتاني به جلو كشيده
شده و درصورت نياز چانه به همراه آن بالا كشيده ميشود. پس از
باز كردن راه هوايي با مشاهده حركات جدار قفسه سينه قرباني و
گوش دادن به جريان هوا از دهان و احساس هواي بازدمي شواهد تنفس
خود بخودي را جستجو ميكنيم.
در صورت فقدان تنفس، بي درنگ تنفس مصنوعي را آغاز ميكنيم.
تنفس مصنوعي BREATHING (B
تنفس دهن به دهان:
با قرار دادن يك دست بر روي پيشاني بيمار براي حفظ سر در وضعيت
عقب و پائين در حالي كه پرههاي بيني با شصت و انگشت نشانه
محكم بسته نگه داشته ميشود تا هوا خارج نشود.
احيا كننده دهان خود را كاملا باز ميكند و نفس عميق ميكشد و
دهان خود را بر روي دهان قرباني قرار داده و با دو بازدم با
فشار ميدمد (هر كدام 1 تا 5/1ثانيه).
كفايت اين تلاش با مشاهده حركات قفسه سينه قرباني و شنيدن و
احساس بازدم او ارزيابي ميشود.
احياي يك نفره: دو تنفس هر كدام 1 تا 5/1 ثانيه پس از 15 بار
ماساژ قلبي براي بزرگسالان انجام ميشود. ماساژ قلبي بايد به
تعداد 80 تا 100 بار در دقيقه انجام شود به اين ترتيب در هر
دقيقه 12 تا 15 بار تنفس داده ميشود.
احياي دو نفره : يك بار تنفس 1 تا 5/1ثانيه به ازاي هر
5 بار ماساژ قلبي انجام ميشود احياكننده دوم بايد تعيين كند
كه آيا گردش خون خود بخودي برقرار شده است يا نه. كه اين زمان
نبايد طولاني تر از 5 ثانيه باشد. اگر ضربان نبض لمس نشود
احياي دو نفره با حضور دو احيا كننده در دو طرف قرباني انجام
ميشود.
در شيرخواران و كودكان دو بار تنفس 1 تا 5/1ثانيهاي پس از هر
5 بار ماساژ قلبي چه به صورت يك نفره و چه به صورت دو نفره
انجام ميگيرد.
در بزرگسالان حجم هواي دميده شده حدود يك ليتر كه دو برابر حجم
جاري است براي اشباع نرمال اكسيژن CO2 خون كفايت ميكند و براي
كودكان و شير خواران حجمهاي كمتري لازم است.
از انجائي كه هواي دمي حدود 21% اكسيژن و مقادير ناچيز دي
اكسيد كربن دارد و هواي باز دمي 16 تا 18 % اكسيژن و 4 تا 5 %
دي اكسيد كربن دارد در صورتي كه حجم و سرعت احيا صحيح باشد
مقادير هواي بازدمي بيش از حدي است كه اكسيژن و دي اكسيد كربن
خون قرباني را نز ديك به حد نرمال حفظ كند.
اگر احيا كننده دچارالكالوزناشي ازهيپرونتيلاسيون شود كه علائم
ان شامل سرگيجه ـ بيحسي ـ وزوز گوش پارستزي است، ميزان تنفس
كاهش داده شده ويا حجم هر تنفس كم ميشود.
اگرحجمهاي بيشتر و غير ضروري تنفس به كاررود منجر به اتساع
معده خواهد شد كه متعاقبا خطر اسپيراسيون را افزايش ميدهد.
در بزرگسالان پس از باز كردن راه هوائي در صورتي كه احيا كننده
حركات قفسه سينه را مشاهده نكند بايد به فكر انسداد راه هوائي
بود در اين شرايط بايد مانور زير انجام شود :
ابتدا بايد وضعيت سر را تغيير داد و بايد مجددا ارتباط دهان به
دهان محكمتري ايجاد نمود وتلاش تنفسي ديگري انجام
داد.اگرانسداد پايدار بماند قرباني را در وضعيت سوپاين قرار
ميدهيم و مانورهايم ليش(فشار ناگهاني برشكم وقسمت فوقاني شكم)
انجام ميدهيم. يا در موارد بيماران حامله يا شديدا چاق فشار
قفسه سينه انجام ميدهيم.6الي 10 فشار ممكن است نياز باشد تا
جسم خارجي خارج شود. براي پرهيز از اسيب به قفسه سينه و كبد
دستها را نبايد روي زائده گزيفوئيد قرار داد.
احياء كننده در حاليكه بر زانوي قرباني چمباتمه ميزند با قرار
دادن يك دست درزير زائده گزيفوئيد و دست ديگر بالاي دست اول يك
فشار محكم بالا رونده وارد ميشود. بايد توجه داشت كه فشار
پائين رونده ممكن است به ائورت صدمه رساند.
براي وارد كردن فشار روي قفسه سينه قرباني اورا به پهلو
چرخانده ؤفشار روي استرنوم همانند ماساژ قلبي وارد ميشود.
در فرد غير هوشيار جسم خارجي مسدود كننده راه هوايي را ميتوان
باجاروكردن (پاك كردن) داخل دهان باانگشت نشانه از داخل گونه
تا حلق و حنجره (Finger sweep) پس از پائين اوردن فك و جابجائي
زبان به جلو (Tongue-jaw lift)انجام داد.
جاروكردن اضافي با احتياط كه منجر به حركت جسم خارجي به داخل
راه هوايي نشود و فشار شديد شكمي ممكن است لازم باشد تا جسم
خارجي كاملا خارج و وارد راه هوايي بازشود. در كودكان با
انسداد راه هوايي بايدانجام مانورهايم ليش را انجام
داد.دركودكان كوچكترملايم تر بايد برروي پاها بايستد تا حالت
نيمه نشسته.
شيرخواران كوچكتر از يكسال دروضعيت سر به جلو قرارداده ميشوند
واحيا كننده چهار ضربه به پشت وارد ميكند.
تاچهار ضربه به پشت شيرخوار وارد ميشود وضعيت قرار گرفتن به
صورتي است كه شيرخوار بر روي ران احياء كننده قرار دارد ويا
شير خوار توسط دست احياءكننده كه از گردن محافظت ميكند ودست
ديگربر پشت وارد ميشود. اگر جسم خارجي ديده ميشود بايد به
ملايمت خارج شود وگرنه جاروكردن كوركورانه در شيرخواران
وكودكان توصيه نميشود.
هيپوكسمي پيشرونده باعث شل شدن عضلات گلو ميشود واين مانور
غالبا باعث Dislodge
شدن جسم خارجي بالاي حنجره ميشود. هنگاميكه راه هوايي پاك شده
(احياء) فورا اغاز ميشود.اگر انسداد ادامه يابد
كريكوتيروئيدكتومي بايد انجام شود.تراكئوستومي نيز ممكن است در
صورت وجود ضايعات سر وصورت و ضايعات التهابي گردن و
ساختمانهاي حنجره نياز باشد.
تنفس دهان به بيني:
درموارد زير انديكاسون دارد:
1- هنگاميكه اتصال محكم اطراف دهان قرباني ممكن نباشد.
2- هنگاميكه دهان قرباني بدليل اسپاسم عضلات ـ دفورميتي يا
التهاب شديد قادر به باز شدن نباشد.
حركات سر مشابه تنفس دهان به دهان است اما دست ديگر احيا كننده
براي فشار فك پايين به جلو و بستن دهان استفاده ميشود اتصال
محكم دراطراف بيني قرباني برقرار ميشود وتنفس عميق داده
ميشود. دهان بيماردرهنگام بازدم پاسيو اجازه داده ميشود كه
باز باشد.
تنفس تركيبي دهان وبيني:
براي كودكان وشيرخواران هنگاميكه نتوان اتصال محكم دهاني
برقرار شود استفاده ميشود. دهان برروي بيني و دهان قرباني
قرار داده ميشود وبسته به جثه كودك حجم متناسبي از هوا دميده
ميشود. به طور طبيعي در كودكان بالاتر از 8 سال از تكنيك
احياء بزرگسالان استفاده ميشود.
گردش خون CIRCULATION (C)
پس از تعيين عدم پاسخ دهي قرباني و فقدان فعاليت تنفسي و تميز
كردن راه هوائي و شروع تنفس مصنوعي مرحله بعدي تعيين وجود يا
فقدان نبض است.
درCPRيك نفره و دو نفره تعداد ماساژ بايد 80 تا 100 ماساژ در
دقيقه باشد.
قلب شيرخواران در قفسه سينه در مكان بالاتري قرار دارد و قفسه
سينه قابليت تحرك بيشتري دارد. نوك انگشت نشانه و مياني براي
فشار بر روي استرنوم تا عمق 3/1 تا 5/2 سانتيمتر و تعداد 100
ماساژ در دقيقه بكار ميرود.
در كودكان بزرگتر از يك سال و كوچكتر از 8 سال پنجه يك دست
براي ماساژ قلبي در قسمت تحتاني استرنوم استفاده ميشود عمق
فشار 5/2 تا 8/3 سانتي متر و سرعت 80 تا 100 در دقيقه مناسب
است.
موثر بودن CPR بايد به صورت دورهاي در طي احيا ارزيابي شود.
نبض كاروتيد نخست يك دقيقه بعد از شروع BLS و سپس بعد از رسيدن
احيا كننده دوم و سوم هر چهار تا پنج دقيقه بايد لمس شود تا
تعيين شود كه آيا گردش خون طبيعي برقرار شده است يا نه.
به طور ايدهآل ماساژ قلبي خارجي بايد با هر ماساژ، نبض قابل
لمس ايجاد كند. حتي اگر برون ده قلبي 30 ـ 40٪ نرمال باشد فشار
سيستولي بيش از 80 ميلي متر جيوه ايجاد ميشود.
حفظ پاسخ دهي مردمك به نور يك علامت مشوق در كفايت گردش خون و
اكسيژناسيون مغز ميباشد. مردمك ديلاته ولي با پاسخ به نور
نشانه عدم ايجاد ضايعه مغزي اما نشانه عدم كفايت اكسيژناسيون
مغز است. با اين وجود مردمك ديلاته پايدار مساوي با ضايعه مغزي
يا مرگ نيست زيرا عواملي از جمله استفاده از دوز بالاي داروهاي
قلبي يا مصرف دارو توسط بيمار يا كاتاراكت درافراد مسن ممكن
است سايز و پاسخ مردمك به نور را تغيير دهد.
مرحله D از برنامه A-B-C-D شامل انجام ACLS همراه BLS است كه
در شماره آينده به آن خواهيم پرداخت.
.....................
دكتر علي اصغر وطن دوست
پزشك عمومي، عضو هيات مديره انجمن پزشكان عمومي بندر انزلي
نشاني: بندرانزلي، خيابان مطهري، درمانگاه شبانه روزي رازي
تلفن: 4248386ـ 0181
alivatandust@yahoo.com
شوراي هماهنگي پزشکان عمومي گيلان