مقدمه
پزشكان مراقبتهاي اوليه مخصوصا انهائي كه در بخشهاي
اورژانس شهرهاي ساحلي فعاليت ميكنند در فصل تابستان
بايد امادگي مراقبت از قربانيان غرق شدگي را داشته
باشند.
البته پزشكان نقشي فراتر از احياء و پيگيري بيماران
غرق شده دارند كه شامل افزايش آگاهي به جامعه و
خانوادهها است.
غرق شدگي يكي از اورژانسهاي فصل تابستان و گرما است كه
مرگ اورولي بطور قابل ملاحظااي قابل پيش گيري است.
سالانه بيش از 140000 نفردرسراسردنيا قرباني غرقشدگي
ميشوند و يكي از چهار مورد بالاترين شمار مرگ و مير
ناشي از حوادث در افراد زير 19 سال است و در بعضي از
گروههاي سني شمار قربانيان آن حتي از شمار مرگ ناشي
از تصادف اتومبيل هم فراتر ميرود.
تعريف
"نيمه غرق شدگي، به محروميت شديد از اكسيژن (خفگي)
ناشي از فرو رفتن درآب كه منجر به مرگ نشود اطلاق
ميشود در صورتي كه مرگ حادث شود به آن غرق شدگي
ميگويند.
براي مقاصد بهداشت عمومي، غرق شدگي به اين صورت تعريف
ميشود: مرگ غير ارادي ناشي از آسفكسي در طول مدت 24
ساعت پس از فرو رفتن در آب.
نيمه غرق شدگي به زنده ماندن به مدت 24 ساعت يا بيشتر
از فرو رفتن درآب گفته ميشود بدون توجه به اينكه
قرباني در نهايت زنده ميماند يا نميماند.
اين تعريف تعداد مرگ ناشي از نيمه غرق شدگي را كمتر
محاسبه ميكند چرا كه مرگهاي ناشي از عوارض ديررس
مانند انسفالوپاتي ايسكميك وانوكسيك نارسائي كليه و
سپسيس را در نظر نمي گيرد.
اپيدميولوژي
اگرچه حوادث غرق شدگي يك پيك ثابت فصلي دارند اما خطر
ناشي ازآن در مناطق جغرافيايي مختلف و سنين مختلف
متفاوت است. در آب و هواي گرم قربانيان اغلب كودكان
نوپا هستند كه در استخرهاي بدون محافظ منازل شنا
ميكنند. كودكان بزرگتر و بزرگسال به دليل عدم آشنايي
به فنون شنا و نبودن افراد ماهر و امكانات كافي جهت
نجات غريق و شنا در مناطق پرخطر در فصول گرم نواحي
معتدل قربانيان ديگر غرق شدگي هستند.
در مناطق روستائي كودكان پيش دبستاني اغلب در داخل
حوضچههاي اب شرب حيوانات و نهرها، تانكهاي سپتيك
قديمي و ظروف بزرگ ذخيره اب و رودخانهها غرق ميشوند.
ميزان شيوع غرق شدگي در مردان نسبت به زنان 5 به 1
ميباشد. افراد با اختلالات نورولوژيك و ناتواني
فيزيكي و كساني كه داروهاي خواب آور يا الكل مصرف كرده
اند يا دچار مسموميت داروئي شدهاند بيشتر مستعد غرق
شدن هستند. تشنج خطر غرق شدگي را 4 برابر افزايش
ميدهد.
ضايعات نخاعي و فلج ناشي از حوادث شيرجه زدن در آبهاي
كم عمق احتمال غرق شدگي را افزايش ميدهند. كساني كه
نفس خود را عمدا به مدت طولاني در زير آب نگه ميدارند
ممكن است نتوانند به سطح آب بيايند و غرق شوند.
شنا در آب سرد نيز به علت سردشدن عضلات و هيپوترمي
شديد كه تفكر و توجه و تعيين مسير را مختل ميكند
ميتواند سبب غرق شدگي شود. اگر چه سرما در اين مورد
فوايدي دارد كه توضيح داده خواهد شد... و سرانجام
قايقرانان قايقهاي تفريحي و صيادان از جمله ديگر
قربانيان غرق شدگي هستند.
مكانيسم مرگ و عوارض ناشي از غرق شدگي
مكانيسم مرگ ناشي از غرق شدگي خفگي ناشي از هيپوكسي و
اسيدوز متابوليك است.
هنگامي كه فردي در اب فرو ميرود غالبا اب وارد ر
يهها ميشود اما در پاره اي از موارد تارهاي صوتي
ممكن است شديدا منقبض شوند كه موقتا مانع ورود اب به
ريهها ميشود كه در اتوپسيها 10٪ تا 20٪ از قربانيان
را تشكيل ميدهند. اين افراد دچار نوعي غرق شدگي شده
اند كه اصطلاحا به ان غرق شدگي خشك گفته ميشود(اب
ريهها مشاهده نشده است).
ريهها زماني كه با آب پر شوند نميتوانند به طور موثر
اكسيژن را به خون منتقل كنند. كاهش سطح اكسيژن خون
ميتواند منجر به آسيب مغري شود.
آب داخل ريهها به خصوص آب آلوده با باكتريها و
جلبكها و ماسه و مواد شيميائي يا استفراغ ميتواند
باعث آسيب به ريهها، پنوموني، آبسه و اختلال
الكتروليتي و عوارض ديررس ديگر شود.
علائم و تشخيص
كساني كه در حال غرق شدن هستند و براي نفس كشيدن تقلا
ميكنند معمولا نميتوانند براي كمك گرفتن فرياد كنند.
كودكاني كه نميتوانند شنا كنند ممكن است كمتر از يك
دقيقه درآب فرو روند. در مقابل بزرگسالان ممكن است مدت
طولانيتري تقلا كنند.
كساني كه نجات مييابند ممكن است علائم متنوعي از يك
بيقراري تنها تا وضعيتي نزديك مرگ داشته باشند. ممكن
است هشيار يا خواب آلود و يا در كوما باشند بعضيها
ممكن است تنفس نداشته باشند. آنهائي كه نفس ميكشند
سرفه يا ويز و يا تنفس نامنظم و حتي استفراغ
داشتهباشند. پوست ممكن است آبي رنگ باشد كه نشانه
هيپوكسمي و اسپاسم عروق سطحي است.
دربعضي موارد مشكلات تنفسي ممكن است تا چند ساعت پس
ازحادثه اشكار نشود. پزشك
بايد براساس علائم و شرح حادثه وضعيت قرباني را تشخيص
دهد. به كمك اندازه گيري سطح اكسيژن خون و
راديوگرافي از قفسهسينه وسعت درگيري و آسيب ريوي
مشخص ميشود. اندازهگيري الكتروليتها و بيوشيمي خون
راهگشاي اقدامات بعدي خواهد بود.
اقدامات درماني در محل حادثه
قرباني بايد به سرعت و با هر وسيله شناور نجات داده
شود و تنفس مصنوعي در صورت نياز حتي در آب شروع شود.
پرسنل پزشكي در برخورد با قرباني غرقشدگي بايد از
پروتكلAdvanced Cardiac Life Support (S ACL) با
تأكيد بر باز بودن راههاي هوائي و تثبيت گردن در
هنگام برخورد با ضايعات سرو گردن پيروي كنند.
هدف درمان حفظ تنفس و جريان خون با حداكثر سرعت ممكن
است و آغاز هرچه سريعتر احياء فوري شاه كليد افزايش
شانس زنده ماندن بدون ضايعه پايدار مغزي ميباشد. تلاش
براي احياء حتي اگر زمان ماندن قرباني در زير آب
طولاني باشد بايد صورت گيرد.
نبايد زمان را بر اي خارج كردن آب از ريهها و انجام
مانورHeimlic يا فشار بر شكم از دست داد مگر اينكه راه
هوائي مسدود شده باشد.
در تمام افراد غير هشيار و انهائي كه دچار حادثه هنگام
شيرجه شدهاند بايد مراقب ضايعات گردن نيز بود. وضعيت
افقي قرباني براي پرفيوژن بهتر مغز مناسب است و به محض
دسترسي به اكسيژن بايد اكسيژن تجويز شود.
در صورت رسيدن پرسنل مجرب در افراد غير هشيار و
اپنوتيك بايد بلافاصله انتوباسيون تراكئال با پرهيز از
هيپر اكستانسيون گردن صورت گيرد.
افراد علامتدار بايد براي مراقبتهاي بيشتر به مراكز
بيمارستاني منتقل شوند. تقريبا تمام قربانيان غرقشدگي
هيپوترميك هستند. بيماران هشيار و انهائي كه تنها به
مدت كوتاهي در آب نسبتا" گرم بودهاند بايد به محض
رسيدن به مراكز اورژانس گرم شوند.
افرادي كه مدت طولاني دراب سرد بودهاند شديدا"
هيپوترميك هستند (دماي مركزي كمتراز 30) در اين افراد
تا رسيدن به مراكز بيمارستاني نبايد تلاش براي گرم
كردن را آغازنمود. در ايست قلبي ريوي هنگام هيپوترمي
شديد طبق پروتكلACLS يك يا دو نوبت تلاش براي
دفيبريلاسيون و تجويز اپي نفرين و ليدوكائين توصيه
ميشود و دفيبرولاسيون شديد و درمان داروئي مكرر تا
گرم كردن كامل در بيمارستان بايد به تاخير انداخت.
(جدول شماره 1)
اقدامات درماني در مراكز پزشكي
هنگام رسيدن قرباني به بخش اورژانس پزشك در آغاز
بايد راههوائي را مجددا ارزيابي كند و سپس سطح
هوشياري را (باتوجه بهGCS) تعيين نمايد. ضربان قلب و
فشار خون را مشخص و اكسيژن تجويز كند. انتوباسيون
اندوتراكئال در صورت نياز بايد با مراقبت نخاع گردني
صورت گيرد. همچنين راه تزريق وريدي برقرار شود.
درصورتيكه بيمار شديدا هيپوترميك است بايد راه وريد
مركزي برقرار شود.
بدليل بلع اب در قربانيان غرقشدگي تعبيه NG TUBE براي
جلوگيري از اتساع معده و آسپيراسيون محتويات معده
ضروري ميباشد.
معاينه سريع و گزارش شهود حادثه ممكن است ضايعات همراه
ديگر را آشكار سازد. در بيماران غير هوشيار و مشكوك به
ضايعات ناشي از شيرجه بايد راديوگرافي از فقرات گردني
تهيه شود. در صورت لزوم انجام CT-SCAN توصيه ميشود.
پس از تكميل ارزيابي اوليه كودكان و جوانان اگر بدون
علامت بودند و بيماري قلبي نورولوژيك و قلبي ـ ريوي
نداشتند ميتوانند مرخص شوند. در افراد مسن كه ممكن
است بيماري زمينهاي داشته باشند تخيص زودهنگام عاري
از خطر نيست.
بيماران با علائم اندك نظير سرفه با تجويز اكسيژن
طبيعي براي 24 ساعت تحت نظر باشند. تقريبا تمام آنان
ظرف چند ساعت بهبود خواهند يافت. بيماران هوشيار ولي
داراي استرس تنفسي نيازمند انتقال به بخش مراقبتهاي
ويژه ميباشند. به آنها اكسيژن داده ميشود مونيتورينگ
ABG،O2Sat انجام شده و OUT PUT ادراري الكتروليت آنها
اندازهگيري شده و CXR تهيه شود. گرافي اوليه ريه
عليرغم سرفه شديد يا ديسترس تنفسي ممكن است نرمال
باشد. از انجاييكه آب داخل ريه ممكن است به غشاي
آلوئولوكاپيلري آسيب برساند آدم ريوي ممكن است ساعتها
بعد رخ دهد. لذا سمع مكرر ريهها و كنترل اشباع اكسيژن
ميتواند عوارض ديررس را كشف نمايد.
برونكو اسپاسم را ميتوان با آگونيستهاي استنشاقي
گيرندههاي بتا درمان كرد. استفاده از لوپ ديورتيكها
براي ايجاد ديورز در درمان ادم ريوي ناشي از فرورفتن
در آب شيرين مفيد است. ممانعت از آسپيراسيون و عوارض
ناشي از ان بايد مورد توجه ويژه قرار گيرد. تخليه
ترشحات از طريق لوله بيني همچنين ادامه لوله تراشه تا
زمانيكه وضعيت هوشياري بهبود يابد ضروري است.
C Oap بايا بدون تنفس مكانيكي ممكن است برايحفظ فشار
اكسيژن لازم باشد و تنها و موثرترين درمان براي
هيپوكسمي است.
تصميم براي تنفس مكانيكي بايد براساس فشار CO2 و وضعيت
هوشياري و كاركرد تنفسي باشد.بيماران فاقد تنفس و
غيرهوشيار يا با فشار كم نيازمند احيا تهاجم با انتو
باسيون و تنفس مكانيكي و تجويز وريدي مايعات و استفاده
از دوپامين يا داروهاي ديگر براي حفظ جريان خون سيستم
عصبي مركزي و كليهها ميباشد. در موارد اسيدوز
متابوليك شديد گاهي بيكربنات سديم تجويز ميشود ولي
تجويز آن مورد بحث است اصلاح هيپوكسمي و حفظ پرفيوژن
بافتي بهترين درمان اسيدوز است. استفاده پروفيلاكتي ك
از آنتيبيوتيك و كورتيكوستروييد و كنترل روتين فشار
داخل مغزي سودي ندارد.
درمان عوارض زودرس
بدليل آزادشدن شديد كاتكولمين\ها در قربانيان غرق
شدگي حتي در افراد غير ديابتيك هيپر گليسمي شايع است و
ممكن است شرايط آنسفالوپاتي را وخيمتر كند. از اينرو
تجويز انسولين وريدي براي حفظ گلوكز خون در سطح كمتر
از 300 ميلي گرم در دسي ليتر معقول به نظر
ميرسد.هيپوترمي شديد با گرم كردن بدن و با اجتناب از
تجويز داردها و محركهاي سمي كه ميتوانند محرك
فيبريلاسيون مقاوم بطني باشند درمان ميشود.
تكنيك مرسوم گرم كردن با استفاده از اكسيژن گرم و
مرطوب از طريق لوله و تجويز مايعات گرم و از طريق
مركزي صورت ميگيرد.
تكنيكهاي ديگر غيررايج عبارتند از: لاواژ پريتونئال و
لاواژ Chest Tube و استفاده از لوله گرم كننده مري و
روشهاي Cardiopulmonary Bypass.
در صورت وجود تنج با روشهاي حمايتي نگهدارنده كنترل
ميشود.
وضعيت نورولوژك در اغلب قربانيان با احيا سريع بهبود
مييابد در صورتيكه عليرغم احيا مغزي بدتر شود بايد
مشكوك به آسيب زمينهاي و ضربه به سر شد و انجام
CT-SCAN مغز توصيه ميشود.
بررسي سطح دارو و الكل خون در صورت پاسخ آهسته به
درمان توصيه ميشود. از جهت تئوريك قربانيان آب شور
هيپوولميك ميباشند. آب شور هيپرتونيك بوده و ميتواند
منجر به شيفت آب از گردش خون به ريها و فضاي جنبي
شود. در حاليكه آب شيرين هيپوتونيك است و به سرعت جذب
شده و توزيع ميگردد. با اين وجود درمان قربانيان اين
دو گروه تفاوت چنداني ندارد. هر دو گروه گاهي نياز به
مايعات و پروتئين پلاسمائي دارند.
در 85٪ قربانيان كمتر از 22 مايع اسپيره ميشود.(حجمي
كه براي تغيير مايعات بدن ناكافي است)
درهردو گروه تغييرات الكتروليتي ميتواند رخ دهد اما
اغلب خفيف و خود محدود شونده است.
اغلب قربانيان با اختلال الكتروليتي شديد با احيا
اوليه زنده نميمانند در هر دو گروه آسيب غشاي
آلوئولرميتواند منجر به ARDS شود. همچنين آدم
نوروژنيك ريوي ناشي از هيپوكسي مغزي ايجاد شود.
آب آلوده ميتواند منجر به آبسه ريوي و پنوموني شود
خوشبختانه اين عوارض نادر است. مجددا تاكيد ميشود
مشكل اصلي در قربانيان غرقشدگي هيپوكسمي است. عفونت و
اختلال الكتروليتي از اهميت كمتري برخوردار است.
انتقال براي درمان عوارض ديررس
برخي قربانيان براي مراقبتهاي تخصصي بايد به مراكر
تخصصي منتقل شوند.
آنهايي كه به تلاشهاي احيا پاسخ نميدهند و آنهايي كه
حفظ سطح اكسيژن طبيعي خون تنها با تنفس مكانيكي طولاني
يا تجويز اكسيژن با فشار بالا مقدور است و آنهايي كه
تروما يا بيماري زمينهاي دارند بايد به مراكز تخصصي
منتقل شوند.
عوارض ديررس نظير ARDS انسفالوپاتي ايسكميك، پنوموني،
آسپيراسيون، آبسه ريوي، پنوموتوراكس، ميو گلوبينوري
تروماتيك يا هموگلوبينوري يا نارسايي كليه ناشي از ATN
كواگولوپاتي، سپسيس، آمپيم و باروتروماي ثانوي به فشار
بالاي تنفس مصنوعي بايد در مراكز تخصصي درمان شوند.
پيش آگاهي
فاكتورهايي كه بيشترين تاثير را در شانس زنده ماندن
بيمار غرق شده بدون ضايعه پايدار مغزي و ريوي
دارندعبارتند از: مدت فرورفتن در اب، دماي اب و سن فرد
و سرعت شروع احيا قلبي ـ ريوي.
هيپوترمي 35 و جوان بودن قرباني شانس احيا موفقيت آميز
راحتي پس از غرق شدن طولاني افزايش ميدهد. در يك
نمونه كودكي بعد از 66 دقيقه فرورفتن در آب يخ زنده
ماند.
رفلكس Dving (انقباض تارهاي صوتي ـ برادي كاردي و
توزيع گردش خون به ارگانهاي حياتي) ممكن است براي چنين
مواردي توجيه كننده باشد. همچنين سرما بافتها را از
آسيب شناسي از كمبود اكسيژن محافظت ميكند.
با اين وجود قرباني بايد بلافاصله پس از چنين حوادثي
دچار هيپوترمي شود تا از اين وضعيت سودي ببرد.
در اغلب موارد هيپوترمي متعاقب مرگ سلولي اتفاق
ميافتد و پروگنوز بدي دارد.
بهترين تعيين كننده پيش آگاهي قربانيان وضعيت
هموديناميك آنها و سطح هوشياري آنها 3 الي 4 ساعت پس
از احيا ميباشد.
PH كمتر از1/7 و GCS كمتر از 5 و مردمكهاي ديلاته و
فيكس در بدو پذيرش نشانههاي شومي هستند ولي
مطمئناكنترانديكاسيون براي احيا نميباشند.
با اين وجود اگر اسيدوز و كوما پس از 4 ساعت احيا
پايداربماند شانس بهبود بيمار بدون بر جاي ماندن عوارض
نورولوژيك بسيار اندك است.
ميزان مرگومير در كودكاني كه به ICU نياز پيدا
ميكنند 30٪ ميباشد و حدود 10 الي 30 درصد ديگر
ضايعات شديد مغزي پيدا ميكنند.
در مجموع 92٪ از افرادي كه از غرق شدگي زنده ميمانند
بهبودي كامل مييابند.
خلاصه
مراقبتهاي مطلوب قبل از بيمارستان از قربانيان غرق
شدگي نيازمند پرسنل مجرب و مراقبين با دانش كافي براي
انجامCPR و تكنيكهاي احيا صحيح ميباشد.
پزشكان به عنوان آموزش دهندگان CPRو مراقبتهاي اورژانس
و ي به عنوان مسئولين گروههاي امداد اورژانس نقش بسيار
مهمي در احيا اين افراد دارند.
پاسخ سريع و ونتيلاسيون مناسب و محافظت راههاي تنفسي
با وسايل مناسب و كافي قبل از بيمارستان، وضعيت
قربانيان غرقشدگي را بهبود ميبخشد و شانس بقا بدون
بروز ضايعات نورولوژيك را افزايش ميدهد.
با آگاهي از خطرات غرق شدگي، درمان صحيح اورژانسي و
ارجاع درست و تلاشهاي جدي در مراكز بيمارستاني جامعه
پزشكان ميتوانند نقش بسيار موثري در جلوگيري از
مرگهاي غمانگيز و غيرمنتظره تابستاني باشند.
.....................
دكتر علي اصغر وطن دوست
پزشك عمومي، عضو هيات مديره انجمن پزشكان عمومي بندر
انزلي
نشاني: بندرانزلي، خيابان مطهري، درمانگاه شبانه روزي
رازي
تلفن: 4248386ـ 0181
alivatandust@yahoo.com
شوراي هماهنگي پزشکان عمومي گيلان